Doenças preexistentes: análise pericial no contexto securitário

A questão das doenças preexistentes constitui um dos pontos mais sensíveis e tecnicamente complexos da perícia médica em contratos de seguro. Diz respeito ao exame de condições clínicas que o segurado já apresentava antes da contratação do seguro e que podem, em tese, ensejar exclusão ou agravamento da cobertura. A análise pericial nesses casos exige cuidado metodológico e domínio da legislação aplicável.

Conceitualmente, doença preexistente é aquela cuja existência clínica antecede o momento da contratação. A definição, simples no plano abstrato, torna-se complexa na aplicação concreta. Doenças com manifestação progressiva, condições subclínicas, predisposições genéticas e quadros indolentes desafiam a fixação clara de um marco inicial. A perícia deve buscar elementos objetivos — exames, relatórios médicos, prescrições — que sustentem a caracterização ou afastamento da preexistência.

A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, e a regulamentação da ANS estabeleceram regras específicas sobre preexistência em planos de saúde. A Cobertura Parcial Temporária (CPT) prevê carência de até vinte e quatro meses para procedimentos de alta complexidade, internações em UTI e eventos cirúrgicos relacionados a doenças ou lesões preexistentes declaradas. Após esse período, a cobertura passa a ser plena. A perícia pode ser chamada a examinar a pertinência técnica da aplicação da CPT em caso concreto.

Em seguros de vida e de pessoas, a disciplina é distinta. O Código Civil, em seu art. 766, estabelece que se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia. A jurisprudência, contudo, tem temperado o rigor desse dispositivo, exigindo a demonstração de má-fé do segurado e a relevância da circunstância omitida para a configuração do risco assumido pela seguradora.

A perícia médica em contestações por preexistência costuma examinar quatro elementos principais: a existência efetiva da doença no momento da contratação, a possibilidade de o segurado ter conhecimento dessa existência, a relação entre o quadro alegadamente preexistente e o sinistro objeto da demanda, e a coerência das declarações apresentadas pelo segurado na proposta com o quadro clínico documentado. A análise documental é central nesse exame.

Aspecto frequentemente discutido é a exigência ou não, pela seguradora, de exames médicos prévios à contratação. A jurisprudência tem entendido que, quando a seguradora aceita o contrato sem solicitar exames médicos, assume o risco da preexistência não declarada, salvo demonstrada má-fé do segurado. A perícia pode auxiliar tecnicamente na avaliação se determinada condição era de fato perceptível pelo próprio segurado ou se exigia investigação ativa, hipótese em que a omissão ganha contornos distintos.

Quadros indolentes — como diabetes em fase inicial assintomática, hipertensão arterial leve sem repercussão clínica perceptível, neoplasias detectáveis apenas por rastreamento — podem existir clinicamente sem que o portador tenha conhecimento. A análise pericial deve diferenciar entre ter doença e ter ciência de ter doença, distinção tecnicamente relevante para a apreciação jurídica da boa-fé contratual.

Em qualquer hipótese, a perícia médica em preexistência tem por finalidade fornecer elementos técnicos para a decisão judicial ou administrativa, sem extrapolar para a qualificação jurídica do ato. A identificação de elementos clínicos contemporâneos à contratação, a análise da plausibilidade do desconhecimento alegado e a verificação do nexo entre o quadro preexistente e o sinistro discutido são as contribuições técnicas esperadas do perito. A apreciação jurídica desses elementos, com suas consequências sobre o direito à cobertura, cabe à autoridade competente.