Recursos de glosa: fundamentação técnica e jurídica
O recurso de glosa é instrumento técnico-administrativo pelo qual o prestador assistencial contesta as glosas aplicadas pela operadora ou pagador, apresentando fundamentação que sustente a manutenção integral da cobrança originalmente apresentada. A elaboração e a análise de recursos constituem etapa importante do ciclo de auditoria, com impacto significativo sobre as relações entre os atores do sistema.
A estrutura típica de um recurso de glosa contempla a identificação da conta e do paciente, a relação dos itens glosados com os respectivos valores, a fundamentação técnica e contratual para cada item contestado, a juntada da documentação comprobatória pertinente e o pedido de revisão. A organização clara e a fundamentação consistente são elementos que aumentam a probabilidade de êxito do recurso.
Fundamentos técnico-assistenciais para o recurso costumam apoiar-se em três pilares: a documentação clínica que sustenta a indicação ou utilização do item glosado, a literatura científica que ampara a conduta adotada e as diretrizes ou protocolos clínicos aplicáveis ao caso. A consistência entre o que está documentado no prontuário, a literatura de referência e a cobrança apresentada é elemento central da argumentação.
Fundamentos contratuais referem-se à demonstração de que o item cobrado está dentro do escopo do contrato, conforme tabelas, listas ou normas aplicáveis. Conflitos interpretativos sobre cláusulas, especialmente em pacotes e diárias globais, são frequentes nessa categoria. A leitura cuidadosa do instrumento contratual, com argumentação fundamentada na boa-fé contratual e nos usos consagrados no setor, contribui para a robustez do recurso.
Fundamentos regulatórios podem ser invocados quando as regras da ANS amparam a cobertura ou cobrança do item em discussão. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, as resoluções normativas da agência e a jurisprudência administrativa figuram como fontes desses fundamentos. Em casos em que há decisão recente do STF, STJ ou jurisprudência consolidada de tribunais sobre o tema, a referência também enriquece o recurso.
Sob a perspectiva da operadora, a análise do recurso exige metodologia consistente. A revisão da glosa original, considerando-se os novos elementos trazidos pelo prestador, deve ser conduzida com isenção. Manter glosas mal fundamentadas, apesar dos argumentos do recurso, gera desgaste, contencioso adicional e potencial reversão judicial. Reconhecer a procedência de recursos bem fundamentados, ainda que isso implique revisão da posição original, é elemento de boa prática profissional.
Em situações de impasse, mecanismos alternativos podem ser acionados. A mediação entre as partes, conduzida por terceiros qualificados, pode resolver disputas com economia de tempo e recursos. Câmaras setoriais de mediação têm sido constituídas em algumas localidades, contribuindo para a redução do contencioso. Em última instância, a via judicial permanece disponível, embora costume ser onerosa e demorada para todos os envolvidos.
Aspectos estatísticos do contencioso de glosas oferecem perspectivas úteis. Operadoras que mantêm índices muito elevados de glosas inicialmente revertidas em recurso podem indicar falhas em sua auditoria primária, com oportunidade de aprimoramento. Prestadores com índices muito elevados de glosas indicam, em regra, oportunidades de revisão de processos de faturamento e documentação. O monitoramento desses indicadores, articulado a programas de melhoria contínua, contribui para a maturidade do relacionamento entre operadoras e prestadores, com benefícios para a qualidade do sistema de saúde como um todo.