Glosa médica: causas frequentes e estratégias de prevenção
Glosa médica designa o procedimento pelo qual a operadora de plano de saúde, a seguradora ou outro pagador recusa, parcial ou totalmente, o pagamento de itens cobrados por prestador assistencial. A glosa fundamenta-se em divergências quanto à execução, indicação, cobertura, documentação ou cobrança de itens da conta hospitalar. Trata-se de instrumento técnico relevante para a sustentabilidade do sistema, mas que exige fundamentação rigorosa para legitimidade.
As causas mais frequentes de glosa podem ser agrupadas em categorias. Glosas técnico-administrativas decorrem de questões formais — autorização ausente, divergência de código de procedimento, ausência de assinatura, prescrição médica não localizada. Glosas técnico-assistenciais, mais complexas, questionam a adequação clínica dos itens cobrados — material excessivo, medicação fora de protocolo, exame redundante. Glosas contratuais referem-se à divergência entre o item cobrado e os termos contratualmente acordados entre operadora e prestador.
Entre os itens mais comumente glosados estão materiais e medicamentos hospitalares (em particular OPME — órteses, próteses e materiais especiais), diárias de internação em unidades específicas, exames de imagem e procedimentos complementares. Cada categoria apresenta particularidades técnicas e requer análise específica do auditor. A familiaridade com tabelas, contratos e protocolos institucionais é elemento fundamental da atividade.
A prevenção de glosas, sob a perspectiva do prestador, envolve diversas práticas. Documentação clínica adequada, com registros completos e legíveis no prontuário, contribui substancialmente. Autorizações prévias devidamente obtidas e arquivadas evitam glosas administrativas. A conferência sistemática de cobranças antes do envio reduz inconsistências. Treinamento das equipes de faturamento e auditoria interna sobre as regras dos principais convênios contribui para a consistência do faturamento.
Sob a perspectiva da operadora, a fundamentação técnica das glosas é elemento essencial. Glosas mal fundamentadas geram desgaste com prestadores, alimentam contenciosos e podem ser revertidas em sede de recurso. A elaboração de manuais técnicos institucionais, a uniformização de critérios entre auditores e a atualização contínua das equipes contribuem para a consistência das decisões. A comunicação clara das razões da glosa, com referência aos documentos analisados e às normas aplicáveis, é boa prática consolidada.
O respeito ético na relação entre auditor e prestador é elemento que merece destaque. A glosa, por sua natureza, gera atrito potencial entre as partes. A conduta profissional do auditor — fundamentação técnica, comunicação respeitosa, abertura ao diálogo, disposição para revisar posições diante de argumentos consistentes — contribui para relações construtivas, com benefícios para a qualidade do sistema como um todo. A Resolução CFM nº 2.217/2018 dispõe explicitamente sobre vedações na conduta do auditor médico nesse aspecto.
Tendências contemporâneas no campo incluem a digitalização dos processos de auditoria, com troca eletrônica de informações entre prestadores e operadoras (TISS — Troca de Informações na Saúde Suplementar), o uso de ferramentas analíticas para identificação de padrões e anomalias, e a integração de auditoria prospectiva, concorrente e retrospectiva em fluxos articulados. A transformação digital tem potencial para reduzir glosas administrativas, embora as glosas técnico-assistenciais permaneçam dependentes da análise especializada do auditor médico.
Dados de mercado indicam que percentuais relevantes de receita hospitalar podem ser afetados por glosas, com impacto financeiro substancial sobre instituições assistenciais. Por outro lado, a glosa adequadamente fundamentada protege a operadora contra cobranças inadequadas. O equilíbrio entre essas dimensões — qualidade da prestação assistencial, racionalidade dos custos, fundamentação técnica das decisões — depende em larga medida do exercício profissional do auditor médico, que deve articular conhecimento clínico, domínio contratual e regulatório, e sensibilidade ética para o desempenho adequado de sua função.