Auditoria de contas hospitalares: pontos críticos de revisão

A auditoria de contas hospitalares é modalidade central da atividade de auditoria médica, voltada à revisão técnica e financeira de cobranças apresentadas por instituições hospitalares a operadoras, seguradoras e outros pagadores. Sua condução adequada exige conhecimento articulado de clínica médica, gestão hospitalar, regulamentação setorial e tabelas de remuneração aplicáveis.

A análise da conta hospitalar inicia-se pela verificação dos documentos básicos: guia de internação devidamente autorizada, prontuário do paciente, prescrições médicas, evolução clínica diária, resultados de exames complementares, descrição cirúrgica quando aplicável e relatórios de procedimentos especiais. A consistência entre esses documentos e os itens cobrados é elemento central da revisão.

Entre os pontos críticos da auditoria de contas hospitalares, destacam-se diversos itens. A diária hospitalar, incluindo a definição correta do tipo de unidade (UTI, semi-intensiva, enfermaria) e a contagem adequada do número de diárias, demanda verificação cuidadosa. A taxa de sala cirúrgica deve corresponder ao porte do procedimento realizado, conforme tabelas de referência como a CBHPM e a tabela da AMB. Os honorários médicos requerem consistência com os procedimentos descritos e com os profissionais identificados.

Materiais e medicamentos hospitalares constituem categoria com elevada incidência de revisão. A consistência entre prescrição médica, registro de administração pela enfermagem e cobrança é elemento essencial. Materiais especiais — OPME — exigem atenção específica, com verificação da autorização prévia, da pertinência clínica do material utilizado e da observância do material descrito no laudo cirúrgico. Divergências nessa categoria figuram entre as causas mais frequentes de glosa.

Exames complementares realizados durante a internação devem ter consistência com a prescrição e com a evolução clínica documentada. Exames de imagem, laboratoriais, anatomopatológicos e procedimentos diagnósticos invasivos compõem capítulo relevante da conta. A duplicidade de cobranças, a cobrança de exames não realizados e a inclusão de exames sem indicação clínica documentada figuram entre as inconsistências mais frequentemente identificadas.

Procedimentos terapêuticos especiais — sessões de hemodiálise, terapias intensivas específicas, transfusões, ventilação mecânica prolongada — exigem revisão particularizada. A indicação, a duração, os parâmetros utilizados e a documentação técnica devem ser consistentes. Em terapias de alto custo, a fundamentação clínica e a adequação à diretriz aplicável são objeto de análise específica.

A questão da glosa de pacote merece atenção. Quando o procedimento foi contratado em modalidade de pacote ou diária global, a inclusão de itens já compreendidos no escopo do pacote configura cobrança indevida. A leitura cuidadosa do contrato e a verificação do que está dentro e fora do pacote são elementos fundamentais da revisão. Os limites do pacote — eventos esperados versus intercorrências —, contudo, podem ensejar discussão técnica em casos limítrofes.

Boa prática de auditoria contempla a comunicação respeitosa do resultado da revisão ao prestador, com fundamentação técnica das glosas eventualmente aplicadas e abertura para recurso. O diálogo construtivo entre auditor e prestador, sustentado em bases técnicas claras, contribui para a qualificação do sistema como um todo. A auditoria não é fim em si mesma, mas instrumento técnico voltado ao equilíbrio entre adequada remuneração da assistência prestada, racionalidade do uso de recursos e proteção dos beneficiários.